Riconoscere la carenza di ferro prima che diventi pericolosa: quando la stanchezza compromette la sicurezza alla guida

In primavera molte persone si sentono esauste, meno resistenti o poco concentrate. Tuttavia questi sintomi possono indicare una carenza di ferro e ridurre sensibilmente attenzione e capacità di reazione. Il dr. med. Sedat Yildirim, medico dirigente della Clinica medica di Burgdorf presso l’Ospedale dell’Emmental, specialista FMH in medicina interna generale ed ematologia, spiega quali segnali d’allarme vanno presi sul serio, come diagnosticare in modo affidabile una carenza di ferro e quando un trattamento è sensato, prima che la stanchezza nel traffico stradale diventi un rischio per la sicurezza.

Nel seguente articolo vengono chiarite le seguenti domande:

• In primavera molte persone si sentono svogliate e stanche: come si riconosce se si tratta di una semplice stanchezza primaverile o di una vera carenza di ferro che dovrebbe essere chiarita dal punto di vista medico?
• Quali segni precoci e sintomi di una carenza di ferro vengono spesso sottovalutati e quali dovrebbero essere presi particolarmente sul serio, anche se i valori di laboratorio sono ancora al limite?
• Perché le donne sono colpite da carenza di ferro molto più spesso degli uomini e quale ruolo svolgono mestruazioni, gravidanza, cambiamenti ormonali e stress cronico?
• Come si può determinare in modo affidabile e semplice lo stato del ferro e quali parametri di laboratorio come emoglobina, ferritina e saturazione della transferrina sono decisivi per la diagnostica?
• Qual è la differenza clinica tra una carenza di ferro latente e un’anemia sideropenica manifesta e a partire da quale stadio, dal punto di vista medico, esiste la necessità di trattamento?
• Qual è l’importanza dell’alimentazione, del ferro vegetale rispetto a quello animale e di fattori come vitamina C, caffè o farmaci (ad es. inibitori dell’acidità gastrica) per l’assorbimento del ferro?
• Quali alimenti sono particolarmente adatti a riempire nuovamente le riserve di ferro e in quali casi un cambiamento alimentare da solo non è più sufficiente?
• La carenza di ferro può compromettere concentrazione, capacità di reazione e provocare stanchezza a tal punto da rappresentare un rischio per la sicurezza nel traffico stradale?
• Quali effetti collaterali possono verificarsi con l’assunzione di integratori di ferro e come ottimizzare tollerabilità, assorbimento ed efficacia della terapia con il giusto dosaggio e una corretta assunzione?
• Se la stanchezza persiste nonostante una buona alimentazione e valori del ferro nella norma: come si distingue una carenza di ferro da altre cause come disturbi della tiroide, mancanza di sonno o depressione, e che cosa consiglia alle sue pazienti e ai suoi pazienti?

Signor Yildirim, in primavera molte persone si sentono svogliate e stanche: come si riconosce se si tratta di una semplice stanchezza primaverile o di una vera carenza di ferro che dovrebbe essere chiarita dal punto di vista medico?

I sintomi di una carenza di ferro sono purtroppo o, in modo interessante, molteplici e quindi molto interessanti anche per un medico. Si va dal pallore del viso (o del colore  dei palmi delle mani), palpitazioni e pressione bassa, fiato corto durante lo sforzo fisico fino a difficoltà di concentrazione con irritabilità e  irrequietezza interna (sindrome delle gambe senza riposo). Se la carenza di ferro peggiora, possono comparire anche i seguenti sintomi:

• caduta dei capelli
• unghie fragili
• pulsazioni o ronzii nelle orecchie
• difficoltà a deglutire
• screpolature cutanee agli angoli della bocca
• infiammazioni ricorrenti della mucosa orale (afte)

I primati inferiori probabilmente cercano allora, in modo inconscio, di migliorare la loro alimentazione povera di nutrienti mangiando terra argillosa u verbessern. Io stesso non ho mai dovuto osservare questo negli esseri umani negli ultimi 20 anni.

Quali segni precoci e sintomi di una carenza di ferro vengono spesso sottovalutati e quali dovrebbero essere presi particolarmente sul serio, anche se i valori di laboratorio sono ancora al limite?

Soprattutto negli uomini o nelle donne in postmenopausa senza mestruazioni (con flusso mestruale aumentato o prolungato) si dovrebbero considerare anche valori di laboratorio al limite. 
Una carenza di ferro deve insorgere tramite diversi meccanismi. In generale si ha un bilancio negativo, ossia il fabbisogno supera la disponibilità:

• Apporto insufficiente in caso di insufficiente apporto con l’alimentazione
• Assorbimento insufficiente (assunzione da parte dell’organismo), ad es. in caso di celiachia, malattie infiammatorie croniche intestinali o dopo interventi chirurgici con asportazione di porzioni del tratto gastrointestinale.
• Fabbisogno aumentato, ad es. negli sportivi, nella fase di crescita o per perdite di ferro, ad es. a causa di sanguinamenti nel tratto gastrointestinale, tumori maligni.

Una metafora adatta sarebbe l’automobilista imprudente che non fa rifornimento a sufficienza: prima o poi resta fermo a bordo strada. 

Perché le donne sono colpite da carenza di ferro molto più spesso degli uomini e quale ruolo svolgono mestruazioni, gravidanza, cambiamenti ormonali e stress cronico?

La carenza di ferro è la malattia da carenza più frequente al mondo e, con ben oltre il 50%, la causa più frequente di un’anemia (carenza di sangue). Si stima che circa due miliardi di persone soffrano di carenza di ferro. La frequenza nella popolazione complessiva europea riguarda ca. il 5-10% di tutte le europee e di tutti gli europei, mentre nelle donne in età fertile circa il 20%.

In ematologia le donne sono decisamente più interessanti degli uomini. Le donne sanguinano regolarmente ogni mese. Se il sanguinamento è molto lungo e abbondante, le riserve di ferro si riducono. Quando il corpo femminile inizia a riassestarsi dal punto di vista ormonale, sanguinamenti molto abbondanti o anche lunghi in menopausa non sono rari. Spesso sono un segno di dominanza estrogenica: gli estrogeni stimolano la crescita dell’endometrio. Poiché questo viene eliminato con le mestruazioni, si verificano sanguinamenti. A causa delle perdite di emoglobina associate può diminuire anche il livello di ferro. Una dominanza estrogenica è spesso un segno della perimenopausa precoce, perché inizialmente diminuisce il progesterone.

In postmenopausa, quando il ciclo è terminato da tempo, una carenza di ferro è meno frequente, ma comunque possibile. Infatti gli estrogeni sono anche responsabili di quanto bene il corpo femminile metabolizza il ferro. Se questo ormone manca, alcune donne non assorbono più il ferro altrettanto bene e compaiono i classici sintomi di carenza di ferro.

Come si può determinare in modo affidabile e semplice lo stato del ferro e quali parametri di laboratorio come emoglobina, ferritina e saturazione della transferrina sono decisivi per la diagnostica?

Con un esame del sangue si può stabilire relativamente facilmente quanto bene l’organismo sia rifornito di ferro. Sono decisivi soprattutto tre valori. L’emoglobina indica se è già presente un’anemia. La ferritina fornisce informazioni sulle riserve di ferro nell’organismo ed è il marker più importante per riconoscere precocemente una carenza di ferro. La saturazione della transferrina mostra inoltre quanto ferro sia attualmente disponibile nel sangue per la formazione del sangue.

Una carenza di ferro si sviluppa tipicamente in modo graduale. Per prima cosa si verifica una cosiddetta carenza di ferro di deposito (stadio I): le riserve di ferro diminuiscono, ma il sangue viene ancora prodotto normalmente e il valore di emoglobina rimane nella norma. In un secondo stadio il ferro non è più sufficiente in modo ottimale per la formazione dei globuli rossi nel midollo osseo (eritropoiesi) – si parla di un iniziale formazione del sangue povera di ferro (stadio II) –, tuttavia l’emoglobina è spesso ancora normale. Solo nel terzo stadio l’emoglobina scende sotto la norma e si ha un’anemia sideropenica (stadio III), ossia una vera anemia.

Importante: i disturbi possono comparire già prima che si sviluppi un’anemia. Molte persone – in particolare le donne in età mestruale – si sentono già stanche, meno resistenti o hanno problemi di concentrazione, anche se l’emoglobina è ancora normale. In questi casi si trovano spesso valori di ferritina bassi o nel basso della norma, per esempio intorno a 50 µg/l o inferiori. Questo quadro viene definito sindrome da carenza di ferro.

In sintesi: al più tardi quando il valore di emoglobina scende sotto circa 120 g/l (nelle donne) è opportuno un chiarimento medico. Ma una visita dal medico è sensata anche prima se sono presenti disturbi tipici e le riserve di ferro sono basse. Prima si riconosce una carenza di ferro, più facilmente la si può trattare, idealmente prima che insorga un’anemia.

Qual è la differenza clinica tra una carenza di ferro latente e un’anemia sideropenica manifesta e a partire da quale stadio, dal punto di vista medico, esiste la necessità di trattamento?

Qui è come guidare – non bisognerebbe aspettare che l’auto esca di strada in curva, anche qui vale: agire in modo previdente. Oltre alla carenza assoluta di ferro, in cui l’insufficiente apporto all’eritropoiesi e ad altre cellule dell’organismo si basa su una reale carenza di ferro, talvolta si verifica una situazione metabolica in cui il corpo umano possiede sì ferro a sufficienza, ma non riesce a utilizzarlo o addirittura l’assorbimento cellulare viene ostacolato in modo mirato.

In passato si parlava di carenza relativa di ferro, disturbo dell’utilizzo del ferro o sideroachresia. Oggi si usa il termine «carenza funzionale di ferro». Questa è stata descritta originariamente in pazienti con insufficienza renale che, nonostante riserve di ferro sufficienti, sviluppavano una formazione del sangue povera di ferro sotto terapia con EPO. Nel frattempo, questo termine indica in generale condizioni in cui, nonostante riserve di ferro presenti, si verifica una formazione del sangue carente di ferro.

Qual è l’importanza dell’alimentazione, del ferro vegetale rispetto a quello animale e di fattori come vitamina C, caffè o farmaci (ad es. inibitori dell’acidità gastrica) per l’assorbimento del ferro?

In caso di carenza di ferro dimostrata occorre innanzitutto escludere patologie sanguinanti del tratto gastrointestinale, in particolare cause maligne o cronico-infiammatorie. Anche farmaci come anticoagulanti orali, aspirina o analgesici non steroidei possono causare carenza di ferro attraverso sanguinamenti intestinali cronici non rilevati, anche in persone altrimenti sane. Poiché la maggior parte del ferro è legata nel sangue, anche i donatori di sangue sono particolarmente a rischio: con una donazione di circa mezzo litro il corpo perde circa 250 mg di ferro.

Un ridotto assorbimento del ferro può inoltre essere conseguenza di diete, disturbi alimentari, alimentazione vegetariana rigorosa, gastrite cronica, gastrite positiva all’Helicobacter, assunzione a lungo termine di inibitori dell’acidità gastrica, dopo interventi allo stomaco o in caso di parassiti intestinali. Nei Paesi in via di sviluppo le infezioni da anchilostomi sono una causa frequente.

Nelle cosiddette sindromi da malassimilazione, ossia una generale cattiva assimilazione dei nutrienti, la carenza di ferro si manifesta spesso insieme ad altre carenze, ad esempio di vitamina B12, vitamina K o calcio. Per quanto riguarda l’alimentazione: la vitamina C migliora l’assorbimento del ferro, mentre tannini e acido fitico – soprattutto nel caffè e nel tè nero – possono inibire l’assorbimento del ferro. 

Quali alimenti sono particolarmente adatti a riempire nuovamente le riserve di ferro e in quali casi un cambiamento alimentare da solo non è più sufficiente?

Il miglior fornitore di ferro nell’alimentazione è la carne. Latte e latticini, invece, contengono pochissimo ferro. Tuttavia, non è decisiva solo la quantità, bensì soprattutto la forma in cui il ferro è presente.

Nella carne il ferro è presente per il 40-90% come cosiddetto ferro-eme (ad es. da emoglobina e mioglobina). Questo ferro bivalente può essere assorbito particolarmente bene nell’intestino tramite un proprio meccanismo di trasporto. Per questo alimenti come fegato di vitello, paté di fegato, manzo o pollame sono fonti di ferro molto efficaci.

Verdure, legumi e prodotti cerealicoli contengono anch’essi talvolta quantità di ferro notevoli – talvolta persino più della carne –, ma in questi alimenti il ferro è presente come ferro non-eme trivalente. Questo «ferro vegetale» è nettamente meno biodisponibile, poiché deve prima essere convertito nell’organismo nella forma bivalente. Esempi tipici sono fiocchi d’avena, semi di soia, semi di girasole o cacao in polvere.

In pratica significa: un’alimentazione equilibrata con alimenti ricchi di ferro può aiutare a compensare lievi deficit, soprattutto se si consuma carne o una dieta vegetale combinata in modo intelligente (ad es. con vitamina C). In caso di riserve di ferro nettamente svuotate o di anemia sideropenica marcata, invece, un cambiamento alimentare da solo di norma non è più sufficiente. Anche con una dieta molto ricca di carne è difficile correggere deficit gravi. 

La carenza di ferro può compromettere concentrazione, capacità di reazione e provocare stanchezza a tal punto da rappresentare un rischio per la sicurezza nel traffico stradale?

Non mi piace dirlo, ma le donne, che soffrono di carenza di ferro molto più spesso degli uomini, causano molti meno incidenti. Nei conducenti professionali (treno, camion) un’anemia deve essere chiarita rapidamente, non solo per un valore di emoglobina inferiore a 120 g/l, ma soprattutto per comprendere la causa, che può diventare pericolosa.

Quali effetti collaterali possono verificarsi con l’assunzione di integratori di ferro e come ottimizzare tollerabilità, assorbimento ed efficacia della terapia con il giusto dosaggio e una corretta assunzione?

Se possibile, il ferro dovrebbe essere reintegrato prima per via orale, quindi sotto forma di compresse o gocce. È importante sapere che l’organismo assorbe effettivamente solo circa il 5-10% della quantità di ferro introdotta. Esistono molti preparati; si preferiscono i preparati di ferro bivalente (Fe²⁺), poiché vengono assorbiti meglio. Il contenuto di Fe²⁺ per compressa varia a seconda del preparato tra circa 25 e 100 mg. Di norma si inizia con 50-100 mg di Fe²⁺ al giorno.

Per migliorare l’assorbimento, il ferro dovrebbe essere assunto a digiuno, ossia circa 30–60 minuti prima o dopo il pasto. Un punto importante è il dosaggio: dopo l’assunzione, nell’organismo aumenta l’ormone epcidina, che inibisce l’assorbimento del ferro nell’intestino per circa 24 ore. Per questo motivo la dose giornaliera non dovrebbe essere suddivisa, ma assunta una volta al giorno. Per ottimizzare l’assorbimento del ferro, si discute persino un’assunzione a giorni alterni

Una terapia orale con ferro dovrebbe essere proseguita per almeno tre mesi dopo la correzione dell’anemia per riempire adeguatamente anche i depositi di ferro. In casi eccezionali, come nella teleangectasia emorragica ereditaria (morbo di Osler), può essere necessaria una supplementazione di ferro a basso dosaggio per tutta la vita.

Se i preparati orali di ferro non vengono tollerati o non sono sufficientemente efficaci, è indicata la somministrazione endovenosa di ferro. In tali situazioni di norma viene anche coperta dall’assicurazione malattia. Anche le pazienti e i pazienti con malattie tumorali, in particolare se ricevono sostanze stimolanti l’eritropoiesi (EPO) a causa di un’anemia correlata al tumore o alla chemioterapia, dovrebbero essere trattati preferibilmente con ferro endovenoso, poiché il fabbisogno di ferro è particolarmente elevato e le compresse spesso non bastano.

Se la stanchezza persiste nonostante una buona alimentazione e valori del ferro nella norma: come si distingue una carenza di ferro da altre cause come disturbi della tiroide, mancanza di sonno o depressione, e che cosa consiglia alle sue pazienti e ai suoi pazienti?

Se la stanchezza persiste nonostante un’alimentazione equilibrata e valori del ferro nella norma, con semplici passaggi medici di solito si può chiarire rapidamente la causa. Sono decisivi un’anamnesi accurata, cioè il colloquio su disturbi, sonno, carichi e malattie pregresse, nonché un esame del sangue mirato. In genere si determinano un emocromo, i reticolociti (come segno dell’attuale formazione del sangue), la ferritina per valutare le riserve di ferro e il valore di TSH per controllare la funzione tiroidea.

In questo modo si può riconoscere rapidamente se esiste effettivamente un problema legato al ferro o se entrano in considerazione altre cause frequenti come disturbi della tiroide, mancanza di sonno, carichi psicologici o una depressione.

Dr. med. Sedat Yildirim, Ospedale dell’Emmental

Medico dirigente, specialista FMH in medicina interna generale ed ematologia