Carence en fer: la reconnaître avant qu’elle ne devienne dangereuse - quand la fatigue compromet la sécurité routière

Au printemps, beaucoup de personnes se sentent épuisées, moins performantes ou déconcentrées. Or ces symptômes peuvent être le signe d’une carence en fer et réduire nettement l’attention ainsi que les capacités de réaction. Le Dr méd. Sedat Yildirim, médecin-chef de la Clinique médicale de Burgdorf à l’Hôpital de l’Emmental, spécialiste FMH en médecine interne générale et en hématologie, explique quels signaux d’alarme doivent être pris au sérieux, comment diagnostiquer de manière fiable une carence en fer et quand un traitement est indiqué, avant que la fatigue au volant ne devienne un risque pour la sécurité routière.

Les questions suivantes sont abordées dans l’article:

• Au printemps, beaucoup de personnes se sentent apathiques et fatiguées: comment savoir s’il s’agit d’une simple fatigue saisonnière ou d’une véritable carence en fer nécessitant un bilan médical?
• Quels signes précoces et symptômes d’une carence en fer sont souvent sous-estimés et lesquels doivent être pris particulièrement au sérieux, même si les valeurs de laboratoire se situent encore à la limite?
• Pourquoi les femmes sont-elles nettement plus touchées par la carence en fer que les hommes, et quel rôle jouent la menstruation, la grossesse, les changements hormonaux et le stress chronique?
• Comment déterminer de manière fiable et simple le statut en fer, et quels paramètres de laboratoire comme l’hémoglobine, la ferritine et la saturation de la transferrine sont déterminants pour le diagnostic?
• Quelle est la différence clinique entre une carence en fer latente et une anémie ferriprive avérée, et à partir de quel stade un traitement est-il indiqué d’un point de vue médical?
• Quelle est l’importance de l’alimentation, du fer d’origine végétale versus animale, ainsi que de facteurs comme la vitamine C, le café ou des médicaments (p. ex. inhibiteurs de l’acidité gastrique) pour l’absorption du fer?
• Quels aliments sont particulièrement adaptés pour reconstituer des réserves de fer épuisées, et dans quels cas une simple adaptation alimentaire ne suffit-elle plus?
• Une carence en fer peut-elle altérer la concentration, les capacités de réaction et provoquer une fatigue au point de représenter un risque pour la sécurité routière?
• Quels effets secondaires peuvent survenir lors de la prise de suppléments de fer, et comment optimiser la tolérance, la résorption et l’efficacité du traitement grâce à une posologie et une prise adéquates?
• Si la fatigue persiste malgré une bonne alimentation et des valeurs de fer normales, comment distinguer une carence en fer d’autres causes comme des maladies de la thyroïde, un manque de sommeil ou une dépression, et que recommandez-vous à vos patientes et patients?

Monsieur Yildirim, au printemps, beaucoup de personnes se sentent apathiques et fatiguées: comment savoir s’il s’agit d’une simple fatigue saisonnière ou d’une véritable carence en fer nécessitant un bilan médical?

Les symptômes d’une carence en fer sont malheureusement – ou de manière intéressante – très variés et donc très intéressants aussi pour un médecin. Cela va d’une pâleur du visage (ou de la couleur  des paumes), de palpitations et d’une tension artérielle basse, d’un essoufflement à l’effort jusqu’à des difficultés de concentration avec irritabilité et  agitation intérieure (syndrome des jambes sans repos). Si la carence en fer s’aggrave, les symptômes suivants peuvent encore apparaître:

• chute de cheveux
• ongles cassants
• battements ou bourdonnements dans les oreilles
• difficultés à avaler
• fissures cutanées aux commissures des lèvres
• inflammations récidivantes de la muqueuse buccale (aphtes)

Les primates inférieurs tentent alors probablement, de façon inconsciente, d’améliorer leur alimentation pauvre en nutriments en mangeant de la terre argileuse u verbessern. Pour ma part, je n’ai jamais dû observer cela chez l’être humain au cours des 20 dernières années.

Quels signes précoces et symptômes d’une carence en fer sont souvent sous-estimés et lesquels doivent être pris particulièrement au sérieux, même si les valeurs de laboratoire se situent encore à la limite?

Chez les hommes ou les femmes postménopausées sans règles (avec des règles renforcées ou prolongées), il convient également de tenir compte des valeurs de laboratoire situées à la limite. 
Une carence en fer doit apparaître par différents mécanismes. De manière générale, il existe un bilan négatif, c’est-à-dire que les besoins dépassent la disponibilité:

• Apport insuffisant en cas d’approvisionnement insuffisant par l’alimentation
• Résorption insuffisante (absorption par l’organisme), p. ex. en cas de maladie cœliaque, de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ou après des interventions chirurgicales avec ablation de segments du tractus gastro-intestinal.
• Besoins accrus, p. ex. chez les sportifs, pendant la phase de croissance, ou par des pertes de fer, p. ex. en raison de saignements dans le tractus gastro-intestinal, de tumeurs malignes.

Une métaphore appropriée serait celle de l’automobiliste imprudent qui ne fait pas le plein suffisamment – il finit par tomber en panne sur le bord de la route. 

Pourquoi les femmes sont-elles nettement plus touchées par la carence en fer que les hommes, et quel rôle jouent la menstruation, la grossesse, les changements hormonaux et le stress chronique?

La carence en fer est la carence la plus fréquente dans le monde et, avec bien plus de 50%, la cause la plus fréquente d’anémie (insuffisance sanguine). On estime qu’environ deux milliards de personnes souffrent d’une carence en fer. La fréquence dans la population totale européenne concerne env. 5 à 10% de toutes les Européennes et de tous les Européens, et environ 20% chez les femmes en âge de procréer.

En hématologie, les femmes sont nettement plus intéressantes que les hommes. Les femmes saignent régulièrement et tous les mois. Si les saignements sont très longs et abondants, les réserves de fer diminuent. Lorsque le corps féminin commence à se réajuster sur le plan hormonal, des saignements très abondants ou prolongés pendant la ménopause ne sont pas rares. Ils sont souvent le signe d’une dominance œstrogénique – les œstrogènes stimulent la croissance de la muqueuse utérine. Comme celle-ci est éliminée avec les règles, des saignements surviennent. En raison des pertes d’hémoglobine associées, le taux de fer peut également diminuer. Une dominance œstrogénique est souvent un signe de la périménopause précoce, car la progestérone diminue d’abord.

En postménopause, lorsque les règles sont terminées depuis longtemps, une carence en fer est moins fréquente, mais reste néanmoins possible. En effet, les œstrogènes jouent aussi un rôle dans la manière dont le corps féminin métabolise le fer. En l’absence de cette hormone, certaines femmes n’absorbent plus le fer aussi bien et présentent les symptômes classiques d’une carence en fer.

Comment déterminer de manière fiable et simple le statut en fer, et quels paramètres de laboratoire comme l’hémoglobine, la ferritine et la saturation de la transferrine sont déterminants pour le diagnostic?

Une analyse de sang permet de déterminer relativement facilement dans quelle mesure l’organisme est approvisionné en fer. Trois valeurs sont surtout déterminantes. L’hémoglobine indique si une anémie est déjà présente. La ferritine renseigne sur les réserves de fer dans l’organisme et constitue le marqueur le plus important pour détecter précocement une carence en fer. La saturation de la transferrine indique en plus la quantité de fer actuellement disponible dans le sang pour la formation du sang.

Une carence en fer se développe typiquement par étapes. Tout d’abord apparaît ce que l’on appelle une carence en fer de réserve (stade I): les réserves de fer diminuent, mais la formation du sang reste encore normale et la valeur de l’hémoglobine demeure dans la norme. Au deuxième stade, le fer ne suffit plus de manière optimale pour la formation des globules rouges dans la moelle osseuse (érythropoïèse) – on parle d’un début de formation sanguine pauvre en fer (stade II) –, toutefois l’hémoglobine est souvent encore normale. Ce n’est qu’au troisième stade que l’hémoglobine passe sous la norme et qu’il s’agit d’une anémie ferriprive (stade III), c’est-à-dire une véritable anémie.

Important: des troubles peuvent déjà apparaître avant même qu’une anémie ne se développe. Beaucoup de personnes – surtout les femmes en âge d’avoir leurs règles – se sentent déjà fatiguées, moins performantes ou ont des difficultés de concentration, alors que l’hémoglobine est encore normale. Dans de tels cas, on trouve souvent des valeurs de ferritine basses ou dans le bas de la norme, par exemple autour de 50 µg/l ou en dessous. Ce tableau est qualifié de syndrome de carence en fer.

En résumé: au plus tard lorsque la valeur d’hémoglobine descend en dessous d’environ 120 g/l (chez les femmes), un bilan médical doit être effectué. Mais une consultation médicale est également indiquée plus tôt si des troubles typiques existent et que les réserves de fer sont basses. Plus une carence en fer est détectée tôt, plus elle est facile à traiter – idéalement avant même qu’une anémie n’apparaisse.

Quelle est la différence clinique entre une carence en fer latente et une anémie ferriprive avérée, et à partir de quel stade un traitement est-il indiqué d’un point de vue médical?

Ici, c’est comme en voiture – Il ne faut pas attendre que la voiture sorte de la route dans un virage; ici aussi, il faut: agir de manière prévoyante. Outre la carence absolue en fer, où l’insuffisance d’approvisionnement de l’érythropoïèse et d’autres cellules de l’organisme repose sur un véritable manque de fer, il arrive parfois qu’une situation métabolique se produise dans laquelle le corps humain possède certes suffisamment de fer, mais ne peut pas l’utiliser, ou que l’absorption cellulaire soit même volontairement entravée.

On parlait autrefois de carence relative en fer, de trouble de l’utilisation du fer ou de sidéroachrésie. Aujourd’hui, on utilise le terme «carence fonctionnelle en fer». Celle-ci a été décrite à l’origine chez des patientes et des patients atteints d’insuffisance rénale qui, malgré des réserves de fer suffisantes, développaient une formation sanguine pauvre en fer sous traitement par EPO. Entre-temps, ce terme désigne de manière générale des états dans lesquels, malgré des réserves de fer présentes, une formation sanguine déficitaire en fer se produit.

Quelle est l’importance de l’alimentation, du fer d’origine végétale versus animale, ainsi que de facteurs comme la vitamine C, le café ou des médicaments (p. ex. inhibiteurs de l’acidité gastrique) pour l’absorption du fer?

En cas de carence en fer avérée, il faut d’abord exclure des maladies hémorragiques du tractus gastro-intestinal, en particulier des causes malignes ou chronico-inflammatoires. Des médicaments tels que les anticoagulants oraux, l’aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent également provoquer une carence en fer par des saignements intestinaux chroniques non remarqués – même chez des personnes par ailleurs en bonne santé. Comme la plus grande partie du fer est liée dans le sang, les donneurs de sang sont aussi particulièrement à risque: avec un don de sang d’environ un demi-litre, le corps perd environ 250 mg de fer.

Une absorption réduite du fer peut aussi être la conséquence de régimes, de troubles alimentaires, d’une alimentation végétarienne stricte, d’une gastrite chronique, d’une gastrite positive à Helicobacter, d’une prise à long terme d’inhibiteurs de l’acidité gastrique, après des opérations de l’estomac ou en cas de parasites intestinaux. Dans les pays en développement, les infections par ankylostomes en sont une cause fréquente.

Dans les syndromes dits de malassimilation, c’est-à-dire une mauvaise absorption générale des nutriments, la carence en fer apparaît généralement avec d’autres carences, par exemple en vitamine B12, en vitamine K ou en calcium. Concernant l’alimentation: la vitamine C améliore l’absorption du fer, tandis que les tanins et l’acide phytique – surtout dans le café et le thé noir – peuvent inhiber la résorption du fer. 

Quels aliments sont particulièrement adaptés pour reconstituer des réserves de fer épuisées, et dans quels cas une simple adaptation alimentaire ne suffit-elle plus?

La meilleure source de fer dans l’alimentation est la viande. Le lait et les produits laitiers, en revanche, ne contiennent que très peu de fer. Mais ce n’est pas seulement la quantité qui est déterminante, c’est surtout la forme sous laquelle le fer est présent.

Dans la viande, le fer se trouve à 40 à 90% sous forme de fer hémique (p. ex. provenant de l’hémoglobine et de la myoglobine). Ce fer divalent peut être particulièrement bien absorbé dans l’intestin grâce à un mécanisme de transport propre. C’est pourquoi des aliments comme le foie de veau, le pâté de foie, le bœuf ou la volaille sont des sources de fer très efficaces.

Les légumes, les légumineuses et les produits céréaliers contiennent eux aussi parfois des quantités de fer considérables – parfois même plus que la viande –, mais le fer y est présent sous forme de fer non hémique trivalent. Ce «fer végétal» est nettement moins biodisponible, car il doit d’abord être transformé dans l’organisme en forme divalente. Des exemples typiques sont les flocons d’avoine, les graines de soja, les graines de tournesol ou la poudre de cacao.

Dans la pratique, cela signifie: une alimentation équilibrée avec des aliments riches en fer peut aider à compenser de légers déficits – surtout si l’on consomme de la viande ou une alimentation végétale bien combinée (p. ex. avec de la vitamine C). En revanche, en cas de réserves de fer nettement épuisées ou d’anémie ferriprive marquée, une simple adaptation alimentaire ne suffit généralement plus. Même avec une alimentation très riche en viande, il est difficile de corriger des déficits sévères. 

Une carence en fer peut-elle altérer la concentration, les capacités de réaction et provoquer une fatigue au point de représenter un risque pour la sécurité routière?

Je n’aime pas dire cela, mais les femmes, qui souffrent nettement plus souvent d’une carence en fer que les hommes, provoquent nettement moins d’accidents. Chez les conducteurs professionnels (train, camion), une anémie doit être clarifiée rapidement, non seulement en raison d’une valeur d’hémoglobine inférieure à 120 g/l, mais surtout pour comprendre la cause, qui peut devenir dangereuse.

Quels effets secondaires peuvent survenir lors de la prise de suppléments de fer, et comment optimiser la tolérance, la résorption et l’efficacité du traitement grâce à une posologie et une prise adéquates?

Dans la mesure du possible, le fer devrait d’abord être remplacé par voie orale, donc sous forme de comprimés ou de gouttes. Il est important de savoir que l’organisme n’absorbe effectivement qu’environ 5 à 10% de la quantité de fer apportée. Il existe de nombreux préparats; on privilégie les préparats de fer divalent (Fe²⁺), car ils sont mieux résorbés. La teneur en Fe²⁺ par comprimé se situe, selon le préparat, entre environ 25 et 100 mg. En général, on commence avec 50 à 100 mg de Fe²⁺ par jour.

Pour améliorer l’absorption, le fer devrait être pris autant que possible à jeun, c’est-à-dire environ 30–60 minutes avant ou après le repas. Un point important est la posologie: après la prise, l’hormone hepcidine augmente dans l’organisme, ce qui inhibe l’absorption du fer dans l’intestin pendant environ 24 heures. C’est pourquoi la dose quotidienne ne doit pas être fractionnée, mais prise une fois par jour. Afin d’optimiser l’absorption du fer, une prise un jour sur deux est même discutée

Un traitement oral par fer devrait être poursuivi au moins trois mois après la correction de l’anémie afin de reconstituer suffisamment les réserves de fer. Dans des cas exceptionnels, comme la télangiectasie hémorragique héréditaire (maladie d’Osler), une substitution en fer à faible dose à vie peut être nécessaire.

Si les préparats de fer oraux ne sont pas tolérés ou ne sont pas suffisamment efficaces, une administration intraveineuse de fer est indiquée. Dans de telles situations, elle est en règle générale aussi prise en charge par l’assurance-maladie. De même, les patientes et les patients atteints de maladies tumorales, en particulier lorsqu’ils reçoivent des substances stimulant l’érythropoïèse (EPO) en raison d’une anémie liée à la tumeur ou à la chimiothérapie, devraient être traités de préférence par fer intraveineux, car les besoins en fer sont alors particulièrement élevés et les comprimés ne suffisent souvent pas.

Si la fatigue persiste malgré une bonne alimentation et des valeurs de fer normales, comment distinguer une carence en fer d’autres causes comme des maladies de la thyroïde, un manque de sommeil ou une dépression, et que recommandez-vous à vos patientes et patients?

Si la fatigue persiste malgré une alimentation équilibrée et des valeurs de fer normales, quelques démarches médicales simples permettent généralement de clarifier rapidement la cause. Il est déterminant de procéder à une anamnèse soigneuse, c’est-à-dire un entretien sur les troubles, le sommeil, les charges et les antécédents, ainsi qu’à une analyse sanguine ciblée. En règle générale, on détermine une numération formule sanguine, les réticulocytes (comme signe de la formation sanguine actuelle), la ferritine pour évaluer les réserves de fer et la valeur de TSH pour contrôler la fonction thyroïdienne.

On peut ainsi rapidement déterminer s’il existe réellement un problème de fer ou si d’autres causes fréquentes comme des troubles de la thyroïde, un manque de sommeil, des charges psychiques ou une dépression entrent en ligne de compte.

Dr méd. Sedat Yildirim, Hôpital de l’Emmental

Médecin-chef, spécialiste FMH en médecine interne générale et en hématologie