Immagine
Prof. Xavier Crevoisier, reparto di ortopedia e traumatologia del sistema muscolo-scheletrico dell’ospedale universitario CHUV di Losanna, sull'alluce valgo.
Prof. Crevoisier, cosa si intende per alluce valgo?
L'alluce valgo, detto anche «cipolla», è una deviazione, lieve o pronunciata, dell'alluce verso l'esterno (valgismo) rispetto al primo osso metatarsale (Fig. 1). La testa del primo osso metatarsale sporge in modo più pronunciato causando eventualmente dolore e creando il tipico callo sporgente.
Figura 1: l'alluce valgo, o «cipolla», è definito come una deviazione dell'alluce rispetto al primo osso metatarsale. Nell’immagine A, la freccia nera indica la zona dolorante all’altezza del callo sporgente. Nell’immagine B, la freccia bianca indica che la testa del primo osso metatarsale è protrusa nell’area corrispondente.
Quali sono le cause? Il disturbo è di origine meccanica o genetica?
Anche se il fattore decisivo sembra essere una predisposizione genetica – si osserva, infatti, in più membri di una stessa famiglia – le cause dell'alluce valgo non sono ancora chiare. Si ritiene che all’origine vi siano diversi fattori. Indipendentemente da ciò, tuttavia, il progredire della deformità risulta da una disfunzione e dal conseguente indebolimento delle strutture che stabilizzano l'alluce. Tra queste: la capsula articolare, i muscoli, i legamenti e le superfici articolari.
L'alluce valgo è più diffuso tra le donne che tra gli uomini?
L'alluce valgo, che colpisce il 23% della popolazione e ben il 36% delle persone al di sopra dei 65 anni, è di tre volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini. Questa sproporzione tra donne e uomini è ancora maggiore (8:1) tra le persone che consultano il medico per questa patologia.
I tacchi alti sono spesso accusati di causare l'alluce valgo: mito o realtà?
In passato, i tacchi alti e stretti, cioè le scarpe eleganti da donna, sono stati considerati la causa principale dell’insorgere dell'alluce valgo. A favorire questa ipotesi era soprattutto il fatto che l'alluce valgo è molto più diffuso tra le donne che tra gli uomini. Oggi sappiamo che il fattore decisivo è la genetica e che l’insorgere di questa deformità richiede la combinazione di diversi fattori. Tuttavia, nelle persone con una predisposizione genetica, le scarpe possono essere considerate un fattore aggravante. Uno studio recente condotto su quasi 300 pazienti ha dimostrato, infatti, che indossare scarpe strette in gioventù favorisce lo sviluppo dell'alluce valgo dopo i 50 anni.
Esistono diversi tipi di alluce valgo?
Esistono due tipi di alluce valgo: giovanile (o primitivo) e secondario. Nel primo caso, l'alluce valgo si accompagna alla crescita dell’individuo, per cui può essere considerato semplicemente come un disturbo della crescita. L'alluce valgo secondario, invece, si sviluppa più tardi con l‘età e risulta dalla degenerazione o semplicemente dall'invecchiamento dell’organismo. È interessante notare che nel 20-30% dei casi, l’alluce valgo secondario risulta da un peggioramento dell’alluce valgo giovanile.
Esistono diversi livelli di gravità?
Semplificando si possono distinguere tre livelli di gravità: 1) alluce valgo moderato, 2) alluce valgo grave e 3) alluce valgo nel contesto di altre deformazioni del piede o di patologie sistemiche. Si parla di alluce valgo moderato quando c'è un semplice valgismo che si interessa l'alluce e, in generale, quando i sintomi si limitano al primo raggio. L’alluce valgo è grave quando il valgismo è più accentuato, quando cioè l'alluce è inclinato di almeno 40°. La gravità di questa deformità comporta un notevole indebolimento della funzione dell'alluce, soprattutto quando si cammina. Di conseguenza, una parte del carico in origine sostenuta dall'alluce durante la deambulazione viene spostata sui raggi laterali (piccole dita dei piedi, piccoli metatarsi). Questi ultimi, però, non sono fatti per tollerare tali carichi e manifestano segni di sofferenza. Nel contesto di altre deformità del piede o di patologie sistemiche, l'alluce valgo insorge molto più raramente. Tuttavia, si tratta di una questione complessa che esula dagli obiettivi di questo articolo.
L'alluce valgo peggiora nel tempo?
Nella maggior parte dei casi, con il passar del tempo, si osserva un aggravamento dell'alluce valgo. In generale si tratta di un deterioramento lento che, tuttavia, può anche accelerare in determinati momenti della vita. Purtroppo non è possibile prevederne l'esatto decorso.
Quali dolori provoca l'alluce valgo? Sono sopportabili?
Il dolore va da una semplice alterazione di natura estetica a un dolore pronunciato all’altezza della cipolla. Inoltre, possono manifestarsi conflitti tra le dita dei piedi, deformazioni delle dita in artigli, dolore causato alle piccole ossa metatarsali (laterali) dall’assunzione del carico deambulatorio e spesso una combinazione di alcune di queste manifestazioni dolorose. Il dolore non sempre corrisponde alla gravità della deformità. Una persona potrebbe, ad esempio, rivolgersi al medico per un forte dolore alla cipolla, anche se soffre di alluce valgo moderato. Di contro, non è raro che le persone anziane con gravi deformità soffrano molto poco.
Quali problemi provoca l'alluce valgo? I sintomi si manifestano solo quando si cammina?
Nella sua versione moderata, l'alluce valgo causa problemi principalmente con le calzature, ovvero dolore dovuto all'attrito e alla pressione nella zona della cipolla. Nella versione più grave, indossare scarpe resta altrettanto problematico, ma in più il dolore si manifesta anche quando si poggia il piede a terra e si compie il passo, indipendentemente dal tipo di calzatura e persino a piedi nudi. Più è pronunciato e dolorante l'alluce valgo, più risulta compromessa la funzione motoria del piede quando si cammina, vuoi perché il piede assume una posizione di riposo, vuoi perché l'indebolimento funzionale dell'alluce richiede uno sforzo inusuale. Di conseguenza possono manifestarsi dolori articolari in varie zone dell'avampiede, deformazioni delle dita dei piedi e anche fratture da sforzo dei metatarsi laterali. Questa ridistribuzione del carico deambulatorio può anche generare artrosi in varie zone dell'avampiede.
Che ne è dell’idoneità alla guida di veicoli?
L'alluce valgo causa disagio principalmente quando si cammina. Pertanto è raro che comprometta l’idoneità alla guida, neanche in casi gravi. Questo perché quando si guida, il piede viene utilizzato come un segmento unico, a differenza del movimento di rotolamento che subisce quando si cammina. Anche se questo segmento deve essere sufficientemente agile e forte per poter agire sui pedali del veicolo, l'alluce valgo non indebolisce l'intero piede. In caso di dolore causato dalle calzature, si consiglia di indossare scarpe comode mentre si è alla guida, soprattutto per i tragitti lunghi.
L'alluce valgo può peggiorare al punto da impedire la deambulazione?
Nella sua forma più grave, l'alluce valgo può portare a ridurre drasticamente le distanze percorse a piedi a causa del dolore ad esso associato. Tuttavia, si tratta di una disabilità altamente periferica che non può impedire la mobilità.
Quali sono le opzioni terapeutiche a disposizione?
Il trattamento dell'alluce valgo può essere conservativo o chirurgico.
Qual è l'opzione migliore?
Come spesso accade in ortopedia, si raccomanda prima di tutto un trattamento conservativo. Anche se non può correggere il valgismo, quest’ultimo può alleviare i sintomi. Il primo passo in un trattamento conservativo è quindi l'adozione del buon senso. Indossare scarpe morbide e a pianta larga spesso allevia il dolore - le persone che soffrono di alluce valgo quasi sempre lo fanno spontaneamente. Va da sé che, soprattutto tra i giovani, ciò richiede un compromesso tra comfort ed eleganza. Tuttavia, non si deve rinunciare del tutto alle scarpe alla moda, anche se questo significa, all’occorrenza, un po' di sofferenza. È nella vita di tutti i giorni e quando si pratica sport che si devono indossare scarpe comode. Il trattamento conservativo può essere indicato anche per pazienti con una grave deformazione che non vogliono o non possono essere operati a causa del loro stato di salute. Nel loro caso si raccomanda di farsi adattare delle normali scarpe ortopediche oppure di farsene fare su misura da un artigiano specializzato.
E se questo non bastasse?
Quando il trattamento conservativo non è più sufficiente a ottenere un adeguato sollievo dal dolore, si ricorre alla chirurgia. La chirurgia dell'alluce valgo è una chirurgia periferica ed è spesso considerata un «intervento minore». È vero che viene eseguita di frequente, che i pazienti oggi possono beneficiare di procedure all'avanguardia e che si prova molto meno dolore rispetto al passato, soprattutto grazie ai progressi dell'anestesia. Ciò nonostante, si tratta pur sempre di una chirurgia funzionale che è naturalmente associata a dei rischi.
Cosa pensa della chirurgia preventiva?
Si dovrebbe ricorrere a un intervento solo se la sintomatologia dolorosa compromette notevolmente la qualità della vita. La paura pura e semplice di «avere un giorno i piedi di mia nonna», sottilmente amplificata da certe forme di pubblicità, non è un motivo per sottoporsi a un intervento. Inoltre, nella letteratura attuale non vi sono prove a sostegno della chirurgia precoce o preventiva.
In cosa consiste l'operazione?
Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di correggere la deformità (Fig. 2) al fine di eliminare o almeno alleviare significativamente i sintomi. Interessa sia le ossa che i tessuti molli. Ad oggi, sono stati descritti oltre cento procedimenti chirurgici per correggere l'alluce valgo. Le tecniche moderne sono poco numerose in quanto sono state selezionate sulla base delle esperienze accumulate, la loro affidabilità è comprovata e la loro varietà è tale da consentire di adattare la tecnica migliore a ciascun caso di valgismo dopo averne accuratamente stabilito la tipologia.
Quali sono le tecniche disponibili?
È possibile ricorrere alle tecniche cosiddette «open», in cui si pratica un'incisione che permette di visualizzare direttamente le strutture da correggere, oppure alle tecniche percutanee, in cui le strutture da correggere sono visibili indirettamente per via radioscopica. Attualmente non vi sono prove della superiorità di una tecnica sull’altra: ad essere decisiva è l'esperienza del chirurgo nell’una o nell’altra.
Figura 2: alluce valgo (A), corretto tramite osteotomia per riallineare il primo osso metatarsale e la falange basale dell'alluce (B)
Con il tempo le tecniche open e quelle percutanee sono notevolmente migliorate, ma attualmente non esiste un trattamento che sia «assolutamente sicuro». La percentuale di successo di tutte le moderne tecniche chirurgiche, prese nel loro insieme, è del 90% circa. Il restante 10% comprende complicazioni quali dolore persistente, recidive, ipercorrettismo, difetti di consolidamento osseo, artrosi secondaria, infezioni e rigidità articolare.
