Il diabete in gravidanza, un rischio da non sottovalutare

La dottoressa Bénédicte le Tinier, responsabile dell’unità di ostetricia ad alto rischio presso gli HUG di Ginevra, parla del diabete in gravidanza ovvero del diabete gestazionale.

Dottoressa le Tinier, cos'è il diabete gestazionale?
Il diabete gestazionale, ovvero il diabete che si sviluppa in gravidanza, è un diabete transitorio che scompare dopo il parto. In una gravidanza normale, una resistenza all'insulina causata dagli ormoni della placenta si manifesta nel secondo trimestre, compensata da un aumento della produzione di insulina da parte del pancreas della madre. Tuttavia, se il pancreas non riesce ad aumentare la secrezione di insulina si svilupperà il diabete gestazionale.

Come viene diagnosticato?
Tra la 24a e la 28a settimana di amenorrea si esegue un test di tolleranza al carico orale di glucosio per diagnosticare un eventuale diabete gestazionale. Questo test consiste nel procedere a un prelievo di sangue a digiuno, poi nell’assumere una soluzione zuccherina e nel misurare i livelli di glucosio nel sangue dopo un’ora e dopo due ore dall'assunzione dello zucchero. Se anche uno solo dei tre valori glicemici misurati è superiore a dei valori definiti, siamo in presenza di diabete gestazionale.

Qual è la percentuale di donne incinte che sviluppa il diabete gestazionale?
Secondo la letteratura, questo diabete colpisce tra il 10 e il 15% delle donne incinte, una percentuale piuttosto alta. E la percentuale tende ad aumentare perché il rischio di diabete gestazionale è strettamente legato al sovrappeso e all'obesità, anch’essi in crescita a causa della natura sedentaria della nostra società. In circa il 15% dei casi si tratta di un diabete di tipo 2 non riconosciuto, ma questo lo si potrà accertare solo dopo il parto, procedendo a un test della glicemia a digiuno (proposta).

Ci sono predisposizioni genetiche a questo tipo di diabete?
Sì, anche se non si sa con certezza quali. Sappiamo, per esempio, che esiste un fattore di rischio maggiore di sviluppare il diabete gestazionale per le donne con parenti diretti affetti da diabete di tipo 1 o 2. Lo stesso vale anche per quelle donne che hanno già sviluppato questo tipo di diabete in una precedente gravidanza.

Ci sono altri fattori di cui tenere conto?
L'aumento della sedentarietà con l'insorgenza di sovrappeso o obesità nelle giovani donne in età fertile è un importante fattore che predispone al diabete gestazionale. Esiste anche una «predisposizione etnica»: si è constatato che le donne provenienti dall'Africa, dal subcontinente indiano, dall'Asia e dall'America Latina sono più inclini a sviluppare il diabete gestazionale. Potrebbero esserci dei fattori di confondimento legati alla dieta tradizionale e culturale di ogni Paese. Le diete ricche a base di cibi fritti, ad alto contenuto di grassi o zuccheri ad assorbimento rapido, ne aumentano il rischio.

Qual è la differenza tra il diabete gestazionale e il diabete «normale»?
La differenza fondamentale è che il diabete gestazionale è transitorio, scompare al termine della gravidanza. Il diabete di tipo 1, che compare in popolazioni giovani, è legato a un meccanismo autoimmune: gli anticorpi attaccano le cellule di Langerhans che producono l'insulina. La persona non secerne più abbastanza insulina e, di conseguenza, sviluppa il diabete. Il diabete di tipo 2, invece, si sviluppa di solito più tardi nella vita e, come il diabete gestazionale, è legato all'insulino-resistenza e alla secrezione insufficiente di insulina da parte del pancreas per compensare questa resistenza. Le cause possono essere legate al sovrappeso, all'obesità o al fatto che, con l’avanzare dell'età, le cellule di Langerhans non sono più in grado di produrre abbastanza insulina. Tuttavia, a differenza del diabete gestazionale, il diabete di tipo 1 e di tipo 2, una volta insorti, ci sono e persistono. Solo il diabete di tipo 2, se legato al sovrappeso o all'obesità, può scomparire se il paziente riesce a tornare a un peso normale. Un'altra grande differenza è che il diabete gestazionale non rappresenta una minaccia per gli occhi, i reni o il cuore.

Se è così «innocuo», perché è necessario trattare il diabete in gravidanza?
A causa del rischio di complicanze per il feto e la madre nel corso della gravidanza e al momento del parto. Se il diabete gestazionale è tenuto sotto controllo e i livelli di glicemia sono equilibrati, il rischio per la gravidanza è simile a quello di una gravidanza normale.

Quali sono i rischi per il feto?
Il bambino «approfitterà» in qualche modo dello zucchero che si trova nel sangue della madre. Se la madre sviluppa il diabete gestazionale, il bambino sarà esposto a un eccesso di zucchero. Se questa iperglicemia materna persiste e non viene corretta, il bambino con un pancreas perfettamente funzionante produrrà, in risposta, una grande quantità di insulina. L'insulina è un ormone eccellente per la crescita e la costituzione di riserve di grasso. Il bambino svilupperà quindi quella che si chiama «macrosomia»: crescerà e ingrasserà oltre le curve normali, il che può causare problemi al momento del parto. La distribuzione del tessuto adiposo sarà localizzata a livello della pancia e delle spalle, il che, durante il parto, può comportare una distocia delle spalle, cioè la difficoltà di far passare le spalle del bambino, con il rischio di trauma o addirittura di asfissia alla nascita. Inoltre, abituato a un livello elevato di zucchero nel sangue della madre, il bambino si troverà improvvisamente in ipoglicemia dopo la nascita. Successivamente, i livelli di insulina del bambino torneranno gradualmente alla normalità. Non da ultimo, se il diabete gestazionale della madre è completamente fuori controllo, c'è un aumento del rischio di morte in utero sul finire della gravidanza.

E i rischi per la madre?
A differenza del diabete di tipo 1 e 2, non esistono rischi di danni agli occhi, ai reni o al cuore.  Tuttavia, in caso di diabete gestazionale mal controllato, c'è un rischio maggiore di sviluppare la preeclampsia nel corso della gravidanza. La preeclampsia è causata da una disfunzione della placenta che aumenta la resistenza all’afflusso di sangue al bambino. In risposta, la madre aumenta la pressione arteriosa per superare questa resistenza e continuare a nutrire il bambino. Ciò comporta un passaggio di proteine nelle urine e, nelle forme gravi di questa complicanza, effetti nocivi su organi vitali come il fegato e il cervello.

Altri rischi per la madre?
In caso di macrosomia nel bambino, al momento del parto il rischio più frequente è un taglio cesareo d'emergenza perché il bambino è troppo grande per il bacino della madre, con le possibili complicanze che ne possono derivare: embolia polmonare, flebite, infezione, conseguenza di una cicatrice uterina per le gravidanze future ecc.

Il diabete gestazionale può trasformarsi in diabete «permanente» nella madre?
A lungo termine, effettivamente, c'è un rischio maggiore per la madre di sviluppare il diabete di tipo 2. Si stima che una donna che ha sviluppato il diabete gestazionale ha sette volte più probabilità del resto della popolazione di sviluppare successivamente il diabete di tipo 2. Pertanto, entro sei settimane dal parto, la madre di sottopone allo stesso test di tolleranza al carico orale di glucosio o a un esame della glicemia a digiuno per valutare la presenza di diabete di tipo 2 o di criteri per il «prediabete». Se il risultato del test è normale, si consiglia di monitorare i livelli di glucosio nel sangue a digiuno una volta all'anno insieme al proprio medico.

Qual è la terapia contro il diabete gestazionale?
Di fatto, vi sono delle regole igienico-dietetiche da seguire: consigli alimentari specifici da parte di un dietologo specializzato in diabete, riduzione degli zuccheri ad assorbimento rapido e leggero aumento del livello di attività fisica compatibilmente con la gravidanza. Per 2 settimane, mentre segue queste regole, la donna incinta controlla i suoi livelli di glicemia tre volte al giorno: a stomaco vuoto al mattino, e dopo pranzo e dopo cena, praticando una puntura sul polpastrello con un piccolo dispositivo. Questa semplice dieta mirata e un po’ di esercizio fisico spesso bastano a correggere i livelli di glicemia e a evitare qualsiasi altra forma di trattamento, in questo caso la paziente continua a monitorare i suoi livelli di glucosio nel sangue ma a intervalli più lunghi. Se non dovessero bastare, si ricorre, come per il diabete di tipo 1 e 2, alle iniezioni di insulina che, benché impegnative, sono perfettamente idonee perché l'insulina non attraversa la barriera placentare e quindi non ha effetti sul feto.

I bambini le cui madri hanno sviluppato il diabete gestazionale hanno più probabilità degli altri di sviluppare il diabete più tardi nella vita?
Questi bambini hanno maggiori probabilità di soffrire di obesità, di diabete e, di conseguenza, un rischio maggiore di future malattie cardiovascolari. Ma, anche in questi casi, si tratta solo di «rischi» e solo quando il diabete gestazionale assume forme gravi. Se il diabete gestazionale è tenuto sotto controllo durante la gravidanza, per il bambino non esistono differenze rispetto a una gravidanza normale.