Lymphödem (Wassersucht)

Unter einem Ödem, umgangssprachlich ''Wassersucht'', verstehen wir eine Gewebeschwellung aufgrund einer Flüssigkeitseinlagerung aus dem Gefässsystem. Als Lymphödem bezeichnet man eine sichtbare und tastbare Flüssigkeitsansammlung im Zwischenzellraum. Lymphödeme finden sich am häufigsten an den Gliedmassen. Sie können jedoch auch im Gesicht, am Hals, Körperstamm und an den äusseren weiblichen und männlichen Geschlechtsorganen auftreten.

Die Lymphflüssigkeit (Lymphe) ist eiweissreich, ein Lymphödem somit, im Unterschied zu anderen Ödemen, eine eiweissreiche Flüssigkeitsansammlung im Gewebe. Die Ablagerung von Eiweiss im Gewebe löst eine Entzündungsreaktion aus, die zu einer Bindegewebsvermehrung führt. Dies führt mit der Zeit zu einer zunehmenden Gewebeverhärtung mit Funktionsbeeinträchtigung, Infektanfälligkeit (Wundrose), Schmerzen und Neigung zu chronischen Wunden.

Lymphgefässe, die den menschlichen Körper als dichtes Netzwerk durchziehen, sorgen normalerweise dafür, dass überschüssige Gewebsflüssigkeit und mit ihr auch Abfallstoffe und Krankheitserreger aus dem Gewebe abtransportiert werden. Bei Erkrankungen oder Schädigung der Lymphgefässe, zum Beispiel bei Entzündungen, Infektionen, Verengung / Verschluss, Operationen oder Bestrahlung, ist dieser Lymphabfluss gestört. Es kommt zu einem Lymphstau im Gewebe und ein Lymphödem bildet sich aus.

Entsprechend der Ursachen wird zwischen primären und sekundären Lymphödem unterschieden.

Primäre Lymphödeme

Primäre Lymphödeme beruhen auf einer genetisch bedingten Entwicklungsstörung des Lymphgefässsystems. Sie können familiär gehäuft auftreten. Man spricht dann von einem erblichen (hereditären) Lymphödem. Häufiger sind spontane genetische Veränderungen, das heisst weitere Familienmitglieder sind nicht betroffen. Primäre Lymphödeme treten bevorzugt bei Frauen und im jugendlichen Alter (Altersgipfel 17 Jahre) auf. Gelegentlich sind sie aber auch schon bei Geburt oder im Säuglingsalter nachweisbar oder zeigen sich erst in späteren Lebensabschnitten.

Sekundäre Lymphödeme

Sekundäre Lymphödeme sind erworben. Als mögliche Ursachen kommen in Frage:

• Behandlung bösartiger Tumoren, häufig mit Bestrahlung (z. B. Brustkrebs, schwarzer Hautkrebs, Prostatakrebs etc.)
• Verletzungen
  
• Operationen (z. B. Entfernung von Krampfadern, Venenentnahme zur Anlage eines Bypasses am Herzen, chirurgische Eingriffe an den Beingefässen)
• Wundrose (Erysipel, eine durch Bakterien hervorgerufene Hautinfektion): Jede Wundrose, die nicht erklärt werden kann, ist verdächtig auf das Vorliegen einer Schädigung der Lymphgefässe und sollte abgeklärt werden.
• Infektion mit Fadenwürmern (Filariose): weltweit die häufigste Ursache eines Lymphödems
• Selbsteinwirkung des Patienten, in der Regel durch Abschnürung einer Gliedmasse

 

Das Lymphödem zeigt sich als einseitige oder einseitig betonte Gliedmassenschwellung, die unbehandelt chronisch fortschreitend verläuft. Häufig sind Schweregefühl und Spannungsgefühl, selten wird über Schmerzen geklagt.

Während das primäre Lymphödem meist an Fuss oder Hand seinen Ausgang nimmt, beginnt das sekundäre Lymphödem am Oberschenkel oder Oberarm. Das Lymphödem des Körperstammes oder der Brust ist zumeist symptomarm.

Man unterscheidet 4 Stadien eines Lymphödems:

• Stadium 0, Latenzstadium: Die Lymphgefässe sind geschädigt, es treten aber noch keine Symptome auf.
• Stadium 1, reversibles Stadium: Die Schwellung ist weich, Daumendruck hinterlässt Dellen. Das Ödem bildet sich durch Hochlagerung der Gliedmasse oder über Nacht zurück, es ist also reversibel (der Ausgangszustand kann wiederhergestellt werden).
• Stadium 2, spontan irreversibles Stadium: Das Ödem wird zunehmend härter durch Bindegewebsvermehrung, keine oder nur geringe Dellenbildung, kein Abschwellen nach Hochlagerung (irreversibler Zustand, der Ausgangszustand kann also nicht wiederhergestellt werden).
• Stadium 3, Elephantiasis: ausgedehnte bindegewebige Veränderungen, Vermehrung von Fettgewebe, unförmige Gliedmassenschwellung, Einschränkung der Beweglichkeit, Komplikationen.

Die Diagnose ist für den Spezialisten in der Regel einfach zu stellen. Es genügen fast immer die ausführliche Befragung (Ödem-Anamnese) und die klinische Untersuchung.

Wichtig ist dabei der Nachweis einer Bindegewebsvermehrung in der Haut, die man an einer Hautfaltendicke über 2 mm erkennt. Sie ist beweisend für das Vorliegen eines Lymphödems. Findet sich dieser Befund an der 2. Zehe oder dem 2. Finger, so spricht man von einem Stemmer’schen Hautfaltenzeichen (nur schwer oder gar nicht abhebbare Hautfalte). Die Untersuchung erfolgt mit den Fingern (Pinzettengriff) oder mit Hilfe eines Messgerätes. Ein Fehlen dieses Zeichens schliesst jedoch ein Lymphödem nicht aus. Fast immer ist eine Ultraschalluntersuchung der Gefässe und des Gewebes sinnvoll, um Begleiterkrankungen zu erkennen und die Hautdicke zu messen, ebenso eine Volumenbestimmung (Perometrie). Weitere technische Verfahren werden nur sehr selten benötigt.
 

Konservative Massnahmen

Grundlage jeder lymphologischen Behandlung ist die sogenannte Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE). Sie setzt sich zusammen aus der manuellen Lymphdrainage (MLD; Massagetechnik zur Anregung der Lymphgefässe), der Kompressionstherapie (Verbände und/oder Kompressionsteile in flachgestrickter Nahtware), gymnastischer Übungsbehandlung und intensiver Hautpflege.

Zu Beginn ist meist eine Entstauungsphase (meist 1 bis 2 Wochen, gelegentlich auch länger) mit täglicher MLD und Anlage von Kompressionsverbänden erforderlich, die ambulant oder, in schweren Fällen, während eines Spitalaufenthalts durchgeführt werden kann. Ziel ist die Verminderung des Ödems sowie die Lockerung des Bindegewebes.

In der Optimierungs- und Erhaltungsphase kommt die MLD ein- bis zweimal wöchentlich zur Anwendung, sofern erforderlich auch mit Anlage eines Kompressionsverbandes. An den übrigen Tagen wird die Kompressionsbestrumpfung, die an der Rückseite eine Naht aufweisen muss, getragen. Diese Massnahmen sind in der Regel lebenslang durchzuführen. Dies geschieht am besten innerhalb eines lymphologischen Netzwerkes aus Ärzten, Lymphtherapeuten und erfahrenen Orthopädiefachgeschäften.

Medikamente

Die regelmässige Einnahme von Wassertabletten (Diuretika) ist, sofern sie nicht der Behandlung einer anderen Erkrankung (z. B. Herzschwäche, Bluthochdruck) dient abzulehnen, da sie die Eiweisskonzentration im Gewebe erhöhen und damit die Bindegewebsvermehrung begünstigen.

Chirurgische Massnahmen

Vor allem beim sekundären Lymphödem sind unter bestimmten Bedingungen operative Verfahren (Transplantation von Lymphgefässen oder Lymphknoten, Verbindungen zwischen Lymphgefässen oder zwischen Lymphgefässen und Venen) sinnvoll. Diesen sollte immer eine 6-monatige konservative Therapie vorangestellt werden. Da viele Lymphödeme in ihrem Verlauf in Fettgewebe umgewandelt werden, wird hier zunehmend die Fettabsaugung empfohlen. Ihre Bedeutung kann derzeit noch nicht abgeschätzt werden und ist Einzelfällen in der Hand erfahrener Spezialisten vorbehalten.
 

Komplikationen sind vor allem im Stadium 2 und 3 anzutreffen. Es handelt sich dabei um:

• Lymphzysten: umschriebene Ausweitungen von Lymphgefässen in der Haut
• Lymphfisteln: Öffnung der Lymphgefässwand mit Abfluss nach innen oder aussen
• Lymphvarizen: erweiterte, geschlängelt verlaufende Lymphgefässe
• Wundrose (Erysipel): Hautinfektion durch Bakterien
• Lymphgefässkrebs (Lymphangiosarkom): extrem gefährlicher, sehr selten auftretender bösartiger Tumor, vor allem bei nicht behandelten Lymphödemen nach Strahlentherapie
• nicht heilende Wunden
• Bewegungseinschränkungen durch zunehmende bindegewebige Verhärtungen mit Beeinträchtigung von Sehnen, Bändern und Gelenken

Eine Prävention des primären Lymphödems ist derzeit nicht möglich. Wichtig ist, wie auch beim sekundären Lymphödem, die frühzeitige Diagnose und Therapie, um fortgeschrittene Stadien des Lymphödems zu vermeiden.

Einen erheblichen Beitrag leisten ferner das kritische Abwägen, ob oder wann bestimmte Operationen angezeigt sind, sowie eine entsprechende Aufklärung, zum Beispiel:

• Bypässe bei der Schaufensterkrankheit nur in ausgewählten Einzelfällen
• Operation von Krampfadern auf das wirklich Notwendige beschränken
• Venenentnahme für Bypässe am Herzen unter Schonung der Lymphgefässe vornehmen
• Entnahme von Lymphknoten zu diagnostischen Zwecken nur, wenn unbedingt nötig

Wichtig ist auch eine qualifizierte reisemedizinische Beratung vor Fahrten in Länder, in denen Infektionen mit Fadenwürmern (Filarien) häufig sind.

Zur Verhinderung einer Wundrose sollten Patienten mit einem bekannten Lymphödem Folgendes beachten:

• Beengendes Schuhwerk meiden, da es zu Scheuerstellen und Druckblasen führen kann.
• Kein Barfussgang ausserhalb der Wohnung.
• Beim Baden in natürlichen Gewässern und im Meer Badeschuhe tragen.
• Tragen von langen Hosen und Handschuhen bei der Gartenarbeit.
• Tragen von langen Hosen und langärmeligen Kleidungsstücken beim Umgang mit Haustieren.
• Bei Gefahr von Insektenstichen Tragen von langen Hosen, Socken, geschlossenen Schuhen und langärmeligen Kleidungsstücken.
• Tragen von Handschuhen bei der Küchenarbeit mit spitzen Gegenständen.
• Beim Spülen Gummihandschuhe benutzen.
• Beim Nähen Fingerhut aufsetzen.
• Bei der Nagelpflege Hautverletzungen meiden.
• Konsequente Hautpflege bei trockener Haut.
• Mückengebiete und Sonnenbrand im Urlaub meiden.
• Mitnahme eines geeigneten Antibiotikums in den Urlaub.