Tuberculose (TBC)

La tuberculose est une maladie infectieuse chronique touchant  principalement le poumon. L’agent pathogène, le mycobacterium tuberculosis, ou bacille de Koch est transmis par des gouttelettes de toux et d’expectorations.

L’agent pathogène de la tuberculose a été découvert et caractérisé en 1882 par Robert Koch. Les patients atteints de tuberculose active évacuent le microbe par la toux dans l’air environnant ; il est ensuite inspiré avec l’air ambiant.

Une étude récente de l’OMS a révélé que le nombre de tuberculeux en Afrique a triplé au cours des dernières années. Cette tendance risque de persister dans un avenir proche en raison du grand nombre de patients atteints du VIH/sida et du mauvais accès aux soins de santé. En Afrique, un tiers de tous les décès annuels sont liés à la tuberculose.

En Europe de l’Est, la résistance aux médicaments utilisés pour traiter la tuberculose semble être responsable de la recrudescence de la maladie. En Russie, on observe de plus en plus de souches de bactéries résistantes aux médicaments conventionnels utilisés, dont le prix est peu élevé. Dans la plupart des régions du monde, une régression d’environ 20% des cas d’infection a été constatée depuis 1990.

En l’absence de traitement approprié ou en présence d’une résistance aux antibiotiques utilisés, l’évolution de la maladie peut être mortelle. La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.

Les sujets souffrant de  malnutrition ou les personnes dont le système immunitaire est affaibli sont particulièrement menacés, ce qui explique la grande prévalence de la maladie en Afrique, en Asie du Sud-Est et dans les régions de crise.

La bactérie peut être absorbée par les poumons, par la peau ou par le tube digestif via des aliments contaminés. En cas de défenses immunitaires affaiblies, les bactéries peuvent se répandre par voie sanguine dans tout l’organisme et toucher ainsi des organes comme la plèvre, les méninges, les os, le tube digestif ou la peau.

Peu de temps après l’infection, la tuberculose primaire survient. Elle est caractérisée par un foyer inflammatoire isolé au niveau des poumons, qui s’encapsule par la suite. Normalement, les bactéries sont alors détruites par les macrophages du système immunitaire. Le mycobacterium tuberculosis est toutefois capable de survivre et de continuer à se multiplier dans ces cellules. Si le système immunitaire est capable de mobiliser ses mécanismes de défense immunitaire pour lutter contre l’infection, l’évolution de la maladie peut être entravée et la maladie reste « dormante ».

En revanche, si le système immunitaire est affaibli par la malnutrition, l’âge, le stress, l’alcoolisme, les drogues, le diabète sucré ou un cancer, certains organes de l’organisme peuvent en être atteints. On parle de tuberculose «ouverte» ou «active», si les foyers infectieux entrent en communication par le milieu extérieur via les voies respiratoires, ce qui constitue le début de la période de contagiosité. En fonction de la localisation du foyer infectieux, la transmission de l’infection se fait par les crachats et l’air expiré ou le suc gastrique en cas de tuberculose pulmonaire, par l’urine en cas de tuberculose des voies urinaires et par les selles en cas de tuberculose intestinale.

L’infection survient la plupart du temps par contact avec des sujets souffrant d’une tuberculose ouverte, principalement par inspiration de petites particules infectées lors de l’élocution, les éternuements et la toux. Toute personne inhalant de grandes quantités d’agents pathogènes peut s’infecter, même si le risque de contagion reste faible par rapport à d’autres maladies infectieuses. Les personnes bien nourries avec un système immunitaire en bon état parviennent - avec une grande probabilité - à se défendre contre l’infection.

En cas de tuberculose «ouverte» ou «active», il est essentiel de poser le diagnostic à un stade précoce et d’isoler le malade si nécessaire, pour éviter la propagation de l’infection. Le temps d’incubation, à savoir la période de temps depuis la contamination jusqu’à l’apparition des premières manifestations cliniques, est de l’ordre de 4-6 semaines.

Au stade précoce, la tuberculose peut être totalement asymptomatique ; elle peut aussi se manifester sous forme de syndrome grippal avec fièvre, faiblesse, fatigue, perte d’appétit et perte de poids. Des crises de sudation nocturnes sont également très typiques. 

Seule la moitié des personnes infectées se plaignent de symptômes respiratoires. Un signe très typique de la tuberculose est la présence d’une toux sèche, sans expectorations. En cas d’atteinte de la plèvre, des douleurs dépendantes de la respiration peuvent se manifester. 

A un stade avancé, les patients toussent du sang avec apparition, dans les cas extrêmes, d’hémorragies pulmonaires. 

Les signes d’urgence nécessitant un traitement médical immédiat sont:

• Toux chronique persistant depuis plus de 3 semaines, avec expectorations de couleur jaune-verdâtre.
• Syndrome grippal chronique avec fièvre légère, sensation de maladie, perte de poids d’origine indéterminée et présence d’épisodes de sudation nocturne. 
• En cas de contact avec des patients tuberculeux ou en cas d’apparition des symptômes décrits après un séjour en région tropicale.

Les groupes à risque sont:

• Les nourrissons, les enfants de moins de 4 ans et les personnes âgées
• Les sujets dont les défenses immunitaires sont affaiblies (VIH/sida, patients diabétiques)
• Sujets souffrant de malnutrition
• Personnel médical
• Personnes en contact étroit avec des patients souffrant de tuberculose active

Une extension éventuelle de la maladie à d’autres organes comme la plèvre, le péricarde, les méninges (souvent mortelles) ou la survenue d’une pneumonie miliaire dépendent en grande partie des défenses immunitaires du patient. La maladie peut rester dormante pendant de nombreuses années, puis se réveiller et toucher d’autres organes du corps.

• Anamnèse détaillée avec prise en compte des symptômes actuels du patient et interrogatoire sur les circonstances de vie (voir groupes à risque).
• Examen physique (percussion et auscultation des poumons)
• Détermination des anticorps sanguins (test cutané, test à la tuberculine); en cas de suspicion de tuberculose avec test à la tuberculine négatif, le test doit être répété après 3 mois.
• Radiographie des poumons avec éventuellement tomodensitométrie, (particulièrement en cas de test à la tuberculine positif).
• Confirmation du diagnostic par détection des bactéries dans les crachats, le suc gastrique et l’urine. 
• Biopsie de tissu bronchique/pulmonaire lors d’une bronchoscopie

La tuberculose est traitée par des antibiotiques sur une période de temps de 6 mois à 2 ans. Des contrôles réguliers doivent avoir lieu au cours du traitement afin de vérifier la prise régulière des médicaments et de détecter éventuellement l’apparition d’effets indésirables.

Des résultats de contrôle négatifs (aucune bactérie détectée) après 6-12 mois montrent l’efficacité du traitement. En dépit de ces résultats de contrôle négatifs, il faut continuer les visites de contrôle pendant deux ans pour détecter d’éventuelles rechutes.

Un patient avec tuberculose active ou ouverte doit être isolé et traité à l’hôpital. Deux à trois semaines après le début du traitement, la tuberculose pulmonaire n’est plus contagieuse et l’isolement du patient n’est donc plus nécessaire.

Pour éviter que les bactéries ne répondent plus à un des principes actifs administrés (on parle de résistance aux antibiotiques), une combinaison de plusieurs antibiotiques est généralement administrée. D’après les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé, la résistance aux tuberculostatiques est très répandue. Chez ces patients, l’évolution de la maladie peut être mortelle (voir définition).

En cas de diagnostic précoce et d’instauration d’un traitement approprié poursuivi pendant une période suffisamment longue, le pronostic de la tuberculose est bon.

Les complications graves (voir symptômes, groupes à risque): peuvent inclure: atteinte des poumons, du cerveau, des os, du tube digestif et des voies urinaires. Dans ces cas, l’évolution de la tuberculose peut être mortelle.

La mesure de protection la plus importante réside dans une alimentation saine et équilibrée, un bon état de santé, des conditions d’habitation salubres et le respect très strict des règles d’hygiène imposées par la loi.

Les personnes infectées doivent être isolées et traitées au plus vite. Après un  contact avec une personne infectée, un médicament antituberculeux peut être prescrit à titre prophylactique dans les cas suivants:

• Affaiblissement du système immunitaire
• Intervention chirurgicale planifiée
• Prise de médicaments qui affaiblissent les défenses immunitaires
• Antécédents de tuberculose positive, avec persistance de foyers inflammatoires
• Voyage dans des régions endémiques
• Contact avec des personnes infectées (tuberculose, sida ou personnes en provenance d’un pays endémique)

La vaccination prophylactique contre la tuberulose n’est plus recommandée par l’OMS.