Pleins feux sur les accidents vasculaires cérébraux (AVC): l'interview de l'expert

Généralement, on établit une distinction entre les facteurs de risque «non modifiables» et «modifiables» qui augmentent le risque d'AVC

• Non modifiables: âge, sexe, origine ethnique, prédispositions génétiques, etc. Le risque d'AVC augmente avec l'âge, et si les hommes sont concernés à un âge plus précoce, le taux de mortalité est plus élevé chez les femmes. Les patients d'origine africaine, hispanique ou asiatique sont davantage exposés au risque que la population caucasienne.
• Modifiables: ceux-ci sont nettement moins importants, car en les combattant de manière efficace, il est possible de réduire le risque de 80 pour cent. L'hypertension, le diabète, la consommation de nicotine, le surpoids, un mode de vie sédentaire, une alimentation déséquilibrée avec des aliments riches en graisse et très énergétiques et de la viande rouge font partie de ce groupe de facteurs. Une consommation d'alcool excessive augmente considérablement le risque d'AVC.

Quels sont les symptômes qui renvoient à un AVC et à quel point est-il essentiel de réagir rapidement?
Les symptômes d'un AVC varient en fonction de la zone du cerveau concernée, qui n'est pas suffisamment irriguée en raison de l'obturation du vaisseau cérébral concerné. Parmi les symptômes les plus fréquents, on peut citer les hémiplégies subites ou une sensibilité cutanée diminuée, une immobilité d'un coin de la bouche, des troubles du langage ou de l'élocution, des troubles visuels (y. c. vision double), de violentes céphalées, des vertiges ou encore des troubles de la conscience. Un AVC est avant tout à suspecter si les symptômes apparaissent soudainement et de façon unilatérale (d'un seul côté du corps).

Y a-t-il des symptômes inhabituels ou des signes susceptibles de reconnaître un AVC imminent?
La plupart des AVC surgissent sans signes avant-coureurs, soit d'un coup («stroke» en anglais). Environ 20 pour cent de tous les AVC sont précédés de brefs évènements spontanés disparaissant dans les minutes ou quelques heures qui suivent. On les appelle accidents ischémiques transitoires (AIT), car ils ne laissent aucune séquelle dans les tissus cérébraux. Il est essentiel de faire la lumière sur les causes d'un AIT. En effet, la prévention d'un infarctus cérébral consécutif et potentiellement invalidant varie en fonction de la cause. Ainsi, les sténoses des artères qui irriguent le cerveau doivent être traitées par voie chirurgicale ou endovasculaire, tandis que les AVC cardio-emboliques nécessitent en principe un traitement anti-coagulant chez les patients présentant une fibrillation auriculaire

Quels sont les procédés diagnostics mis en œuvre pour identifier un AVC?
Le plus important est de procéder à un examen neurologique clinique afin de déterminer les symptômes impactant une certaine zone cérébrale. On fait cela dans des centres spécialisés dans les AVC – des Stroke Units ou Stroke Centers. L'examen neurologique clinique devrait avoir lieu dans les meilleurs délais (en général les 4,5 heures qui suivent, quoique dans la pratique, des créneaux plus longs (jusqu'à 24 heures) sont davantage la norme qu'une exception.

Et ensuite?
Si le diagnostic d'AVC se confirme, il s'ensuit un examen ciblé par imagerie – une tomodensitométrie (TDM) pour observer les tissus du cerveau, immédiatement suivie d'une angioscopie qui mettra en évidence les artères irriguant le cerveau et une tomographie par perfusion pour la représentation du flux sanguin dans le cerveau. En phase aigüe, certains centres recourent à l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) plutôt qu'à la tomographie.

Qu’est-ce qui a changé ces dernières années en terme de diagnostic?
Les centres relativement importants qui sont dédiés aux AVC utilisent l'intelligence artificielle pour calculer l'ampleur de l'infarctus et évaluer les soins collatéraux. Cela permet des prises de décision objectives et quantifiables quant aux modalités de traitement et à la durée de la thérapie.

Quelles sont les possibilités de traitement à disposition pour minimiser les effets négatifs d'un AVC?
Le premier objectif du traitement en phase aigüe (c.-à-d. dans les heures qui suivent l'apparition des tout premiers symptômes) est de rouvrir (recanaliser) les artères cérébrales obstruées. On y parvient soit par l'administration intra-veineuse de thrombolytiques (médicaments qui dissolvent les caillots), soit dans le cadre d'une intervention endo-vasculaire par cathéter durant laquelle le thrombus (le caillot) est retiré de l'artère bouchée à l'aide de «stent retrievers». Il s'agit là d'une intervention extrêmement complexe qui doit satisfaire aux dispositions de la «Médecine hautement spécialisée, MHS». Les interventions de MHS reposent sur de nombreux critères de qualité et des effectifs minimaux de patients traités chaque année. Elles ne peuvent avoir lieu que dans des centres certifiés en ce sens. La Suisse en compte actuellement une dizaine.

Quelle est l'importance de la phase de rééducation après un AVC?
Elle est cruciale! Ce n'est pas un hasard si l'on évalue la réussite du traitement d'un AVC que trois mois plus tard à l'aide d'échelles reconnues à l'international (p. ex. modified Rankin Scale). À ce moment-là, la rééducation stationnaire est en principe déjà terminée. En tant que neurologues hospitaliers traitant des cas aigus, nous sommes souvent étonnés de voir les progrès que nos patients ont faits en rééducation lorsque nous les retrouvons trois mois plus tard. En Suisse, les coûts de la rééducation neurologique en milieu stationnaire correspondent à environ huit pour cent de l'ensemble des coûts de traitement des AVC. Un indice d'efficacité des coûts évident qui parle en faveur de la rééducation stationnaire.

Existe-t-il des mesures spécifiques à prendre pour réduire le risque d'un nouvel AVC?
La prévention d'un nouvel AVC est désignée comme prévention secondaire. La prévention secondaire tient compte de la cause de l'AVC et peut varier d'un cas à l'autre. Ainsi, les AVC dus à des pathologies des artères cérébrales plus ou moins grosses sont traités par des inhibiteurs de l'agrégation thrombocytaire, alors que les AVC d'origine cardio-embolique sont généralement contrés à l'aide d'anti-coagulants par voie orale. Si elles satisfont à certains critères, les victimes d'AVC pour lesquelles un shunt droit-gauche a été diagnostiqué peuvent être soignées par la fermeture du foramen ovale, etc. Le contrôle très fréquent des facteurs de risque modifiables revêt une importance capitale pour tous les patients.

Quel rôle joue l'alimentation dans la prévention des AVC et certains aliments apportent-ils une protection particulière?
Une alimentation équilibrée avec fruits et légumes, poisson, volaille, huile végétale (également connue sous le nom de «régime méditerranéen») réduira nettement le risque d'AVC.

Quels progrès la recherche a-t-elle faits en matière de traitement et de prévention des AVC?
À l'heure actuelle, elle se penche sur de nouveaux anti-coagulants (pour fluidifier le sang) qui présentent une affinité très spécifique avec le thrombus et minimisent par conséquent le risque d'hémorragie. Les nouveaux dispositifs (stent retrievers) permettant de retirer les caillots des vaisseaux bouchés font également l'objet d'améliorations en permanence. On conçoit aussi des scanners mobiles destinés aux traitements ambulatoires, qui permettent un diagnostic directement sur place chez le patient. Récemment, un bras robotisé a également été développé: le patient peut être traité par voie endovasculaire alors que l'opérateur (un neuro-radiologue d'intervention hautement spécialisé) n'est pas là physiquement/se trouve sur un autre continent et guide le bras par une commande à distance.