« Tout dépend des circonstances et de l’expertise de la personne qui pratique l’accouchement »

Le Docteur Didier Schaad, gynécologue FMH à Lausanne, spécialisé dans les domaines de la gynécologie et de l’obstétrique nous parle de la façon d’aborder un accouchement quand le bébé se présente par le siège, c’est-à-dire les jambes en premier.

Dr Didier Schaad, dans quel pourcentage des grossesses observe-t-on une présentation par le siège ?
Cela dépend de l'âge de la grossesse : ce pourcentage est de 7-16 pour cent à 32 semaines de grossesse et à 3-4 pour cent à terme. Beaucoup de foetus se retournent durant les dernières semaines

Quels sont les risques encourus par la mère ? Par le fœtus ?
Pour la mère, les risques sont faibles. Pour le foetus, les études sont contreversées et les complications sont probablement liées à l'expérience de l'opérateur. On estime une hausse de la mortalité périnatale de 3x et de la morbidité de 2x (anoxie, traumatisme obstétrical avec hémorragie cérébral, fracture de membre, lésion plexus brachial, ...) en pratique courante.

Comment peut-on remédier à cette situation ?
On va essayer de stimuler la rotation du bébé par des méthodes alternatives (aucupuncture, moxibustion), ou pratiquer une version par manoeuvre externe où l’on va forcer la rotation manuelle du bébé. Cette manoeuvre a un taux de succès limité < à 50 pour cent. Elle se pratique en salle d'accouchement dans une structure capable de pratiquer une césarienne en urgence (<20 min).

De nos jours, en cas de présentation par le siège, essaie-t-on toujours d’abord de retourner le bébé ou pratique-t-on d’emblée une césarienne ?
La situation et les options sont présentées à la patiente. Certaines structures ne pratiquent plus les versions par manoeuvre externe. La manœuvre est aussi désagréable pour un taux de succès très moyen. Elle est pratiquée dès la 36^e semaine.

Quelles sont les contre-indications à une tentative de retournement externe ?
Elles sont rares, même l'utérus cicatriciel (status post césarienne) n'est pas une contre-indication formelle.

Ce retournement se pratique-t-il systématiquement sous péridurale ?
Non, on administre juste un médicament contre les contractions pour relacher l'utérus (tocolyse).

Peut-on re-tenter la manœuvre plusieurs fois en cas d’échec ?
On fait généralement 3 essais, deux dans un sens et un dans l'autre.

Quels sont les risques éventuels d’une telle manœuvre ?
Les complications maternelles sont rares (<1  pour cent), un décollement placentaire survient 1/1000 et le risque de devoir pratiquer une césarienne en urgence est < 1 pour cent. Il arrive fréquemment que le cœur du bébé décélère brutalement nécessitant l'arrêt de la manœuvre, avec une récupération rapide.

Dans un cas extrême, l’accouchement naturel est-il malgré tout possible si le bébé avec le bassin en premier ?
L'accouchement par le siège est un grand débat à la fois médicale et médico-légal. Une grande étude américaine au début des années 2000 (Term Breech Trial) avait démontré un grand danger de l'accouchement par le siège. De ce fait, beaucoup de pays ont cessé de pratiquer les accouchements par le siège. Les français ont continué de pratiquer ce type d'accouchement et une grande étude franco-belge (PREMODA) a été publiée il y a quelques années qui relativise le danger de ce type d'accouchement. Dans des mains expertes après avoir vérifié un certain nombre de paramètres il ne serait pas plus dangereux qu'une césarienne.

Les futurs parents doivent-ils impérativement donner leur consentement avant une telle manœuvre ?
Une signature de consentement des parents reconnaissant avoir pris connaissance des risques est nécessaire sur le plan médico-légal.

Quels sont les risques d’un accouchement par le siège ?
Le risque de l'accouchement par le siège est dû au fait que le plus grand diamètre à devoir sortir (la tête) vient en dernier. Lors d'un accouchement céphalique, si la tête est trop grosse ou mal engagée le bébé ne passe pas et on pratique une césarienne. Par le siège, le corps se retrouve à l'extérieur et la tête à l'intérieur. Et il n'est quasi pas possible de repousser le bébé à l'intérieur pour pratiquer une césarienne. Si la tête reste coincée, l’issue est généralement fatale pour le bébé. C’est un scénario catastrophe qui stresse beaucoup les équipes médicales.