Traumatisme crânio-cérébral (Lésion cérébrale due à un traumatisme du crâne, TCC)

Comme le nom l’indique, un traumatisme crânio-cérébral (TCC) n’est pas une maladie, mais la conséquence d’un accident (traumatisme).

Un traumatisme crânio-cérébral peut soit affecter uniquement la partie osseuse du crâne et ses parties molles (fracture du crane), soit aussi causer des lésions du cerveau. De simples fractures du crane, sans blessure des tissus mous du cerveau, ou des plaies sur la tête ne sont pas considérées comme un TCC. De simples fractures du crane sont plutôt rares, une blessure des tissus mous ou des vaisseaux du crâne les accompagnent en effet la plupart du temps.

Lors d’un traumatisme crânio-cérébral, l’on fait la distinction entre un TCC fermé (non pénétrant) et un TCC pénétrant. Dans le cas d’un TCC pénétrant, la peau de la tête (le scalpe), l’os crânien et les méninges (peau du cerveau) dures sont lésés. Des vaisseaux sanguins peuvent aussi être endommagés, ce qui cause un hématome (saignement) cérébral induisant une augmentation de la pression dans le crane. Par la suite, le cerveau gonfle, la pression cérébrale monte et l’apport vital en sang et en oxygène est perturbé dans le reste du cerveau. Cela peut causer des dommages irréparables, voir la mort.

De nombreuses mesures modernes de sécurité telles que le port du casque, l’obligation de la ceinture, des mesures de prévention pour la sécurité au travail, etc., ont permis durant les 15 dernières années de réduire la fréquence et la gravité des TCC, selon des experts. Une blessure du crâne et du cerveau est un coup du destin, qui peut gravement affecter la victime et ses proches et qui engendre souvent d’importants coûts médicaux et économiques.

Une conséquence rapide d’une blessure plus ou moins grave de la tête est la perte de connaissance. La durée de la perte de connaissance est un indice sérieux pour juger la gravité du traumatisme crânio-cérébral.

Ainsi la perte de connaissance dure-t-elle entre une et deux minutes lors d’un TCC léger (de 1er degré, aussi nommé commotion cérébrale).

Lors d’un TCC moyen (de 2ème degré) à sévère (de 3ème et 4ème degré), le patient est inconscient durant 30 minutes et plus. Plus la durée de la perte de connaissance est longue, plus le risque de dommages physiques et mentaux irrémédiables est élevé.

Alors qu’une victime peut récupérer en quelques jours ou semaines d’une commotion cérébrale (TCC léger) sans dommages persistants, le TCC moyen à sévère est un état présentant un risque mortel qui nécessite absolument un traitement médical spécialisé et intense. Dans le cas d’un saignement cérébral avec une augmentation de la pression cérébrale, une opération chirurgicale d’urgence est souvent nécessaire.

C’est surtout la gravité de la blessure cérébrale qui importe pour le pronostic. Les blessures du crâne et/ou du cerveau sont une cause importante et fréquente de sévères maladies, d’invalidités et de morts - surtout chez les personnes de plus de 45 ans.

Une blessure du cerveau et du crâne survient suite à un acte externe violent. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un accident de sport, de la circulation routière ou du travail.

Lors de blessures du crâne et du cerveau, on distingue les dommages primaires et les dommages secondaires.

Les dommages primaires surviennent au moment de l’acte externe violent. Il en découle une destruction des tissus du crâne et du cerveau. Le tissu nerveux endommagé dans le cerveau ne peut en général pas se régénérer. Les dommages secondaires surviennent suite à une cascade de réactions qui aggravent les blessures primaires.

Ces cascades secondaires peuvent être atténuées par une prise en charge rapide et sont le point névralgique du traitement médical des blessures crânio-cérébrales.

Dommages secondaires:

• Blessures des vaisseaux sanguins causant un hématome dans le cerveau
• Augmentation de la pression dans le crâne due à l’hématome
• Gonflement du cerveau du à la montée de la pression
• Trouble de l’irrigation sanguine du cerveau du à la montée de la pression, causant un apport insuffisant en oxygène et aggravant la destruction des tissus
• En fonction des zones cérébrales lésées, il en résulte des handicaps corporels et intellectuels qui en général resteront à vie ou qui seront dans le pire des cas mortels.
  
  

Perte de connaissance: celle-ci peut durer entre quelques minutes et quelques heures, voir même plusieurs jours.

La gravité de la blessure crânio-cérébrale est mesurée entre autres en fonction de la durée de la perte de connaissance.

Traumatisme crânio-cérébral de 1er degré, plus communément nommé commotion cérébrale (commotio cerebri):

• Courte perte de connaissance (moins de 15 minutes)
• Trous noirs (perte de la mémoire) concernant la période de l’accident et une période de moins de 24 heures avant celui-ci; une perte de mémoire allant jusqu’à une période de plus d’un jour avant l’accident, phénomène portant le nom d’amnésie rétrograde, est ici assez rare indique en général des dommages cérébraux plus graves.
• Nausée, vomissement
• Vertige
• Hypersensibilité à la lumière et au bruit
• Apathie, réduction du rendement, maux de tête et vertiges qui perdurent plusieurs semaines après l’accident.

En général, les victimes récupèrent totalement après quelques semaines. Une prise en charge neurochirurgicale n’est pas nécessaire. Normalement, la cascade de troubles secondaires ne survient pas et aucun symptôme ne perdure à vie.

Traumatisme crânio-cérébral de 2ème degré (avec contusion cérébrale, contusio cerebri):

• Perte de connaissance entre 15 et 60 minutes; le type de troubles secondaires dépend de la localisation du dommage cérébral.

La victime sera en général transférée dans un département de neurochirurgie. Une surveillance aux soins intensifs est souvent nécessaire afin de ne pas négliger les possibles complications.

Traumatisme crânio-cérébral de 3ème degré (avec compression cérébrale, compressio cerebri):

Perte de connaissance de plus de 60 minutes.

Dans ce cas, le cerveau est comprimé suite aux saignements cérébraux. Il en résulte une lésion avec un gonflement du cerveau et une augmentation de la pression cérébrale, ce qui cause la longue perte de connaissance.

Des dommages irrémédiables ou la mort doivent être considérés. Une guérison partielle, voir même totale, est cependant encore possible.

Traumatisme crânio-cérébral de 4ème degré, état critique: des pupilles initialement non-réactives ou fortement ralenties indiquent des lésions du tronc cérébral. Le tronc cérébral est la partie la plus basse du cerveau, dans le prolongement de la moelle épinière, et est (entre autres) le centre de stimulation de la respiration et du système vasculaire.

Autres symptômes

• Maux de tête
• Troubles de l’état de conscience (par exemple désorientation, confusion, somnolence)
• Pupilles de taille différente (signe le plus important), strabisme
• Troubles émotionnels, par exemple agressivité
• Perte de mémoire concernant le passé lointain (amnésie rétrograde)
• Nausée, vomissement
• Troubles de la vue
• Vertige, troubles de l’équilibre
• Crises d’épilepsie
• Signes de paralysie
• Hallucinations visuelles

Même dans le cas d’un TCC léger (commotion cérébrale), une supervision à l’hôpital devrait avoir lieu pour un minimum de 24 heures, car son déroulement est difficile à prévoir et les symptômes ou des complications peuvent encore survenir quelques heures après l’accident.

Les personnes avec un TCC de 2ème ou 3ème degré doivent être prises en charge par les neurochirurgiens, ou au minimum par le service de chirurgie des urgences.

Premiers examens par le médecin urgentiste sur les lieux de l’accident

• Niveau de l’état de conscience
• Réaction des pupilles
• Fonctionnement des bras et des jambes (mouvement, force, sensibilité)
• Réaction à un stimulus douloureux (pincement, piqûre). Si la victime est consciente: mimique, mouvement de la langue, parole, tests d’orientation et de mémoire (nom, date de naissance des parents ou du partenaire, jour/mois/année, période de l’année, employeur etc.)
• Environ 15% des patients avec un TCC sévère ont aussi une lésion de la colonne vertébrale. Une personne inconsciente ne devrait donc pas être mise en position latérale de sécurité, mais avoir sa colonne vertébrale être stabilisée, jusqu’à ce qu’une radiographie ne prouve le contraire.

Autres examens:

• Scanner du crâne (pour voir des saignements, des lésions des tissus, des signes de compression du cerveau)
• Radiographie du crâne: si aucun scanner n’est disponible. Si la fracture du crâne peut être prouvée, le patient doit être transféré dans un hôpital où il recevra une IRM (imagerie par résonance magnétique).
• A cause des coûts élevés qu’elle engendre, l’IRM n’est pas l’examen primaire pour les patients. Une IRM détecte mieux les petites lésions des tissus qu’un scanner. Une IRM ne sera donc utilisée que dans les cas où un scanner n’a pas pu être concluant alors que des symptômes neurologiques sont présents.

Lors d’un TCC léger (commotion cérébrale), une supervision de 24 à 48 heures dans un hôpital de région est suffisante.

Traitements à la maison:

• Alitement
• Réduction des stress visuels (pas de télévision ni de lecture)
• Evitement du bruit et du stress

Chaque changement corporel ou émotionnel doit être indiqué au médecin traitant, car des complications graves peuvent aussi survenir lors d’un léger traumatisme crânio-cérébral.

Surveillance et traitement d’un traumatisme crânio-cérébral moyen à sévère
Les victimes d’un TCC moyen à sévère doivent être prises en charge par le département de neurochirurgie d’un hôpital de pointe.

Suite aux blessures du cerveau, d’autres lésions surviennent (voir Causes) et engendrent une augmentation de la pression cérébrale.

Le contrôle de la pression cérébrale est donc prioritaire. L’opération d’urgence pour réduire la pression cérébrale ne nécessite pas la présence de neurochirurgiens ; elle peut aussi être effectuée par des chirurgiens généralistes.

• Ouverture complète ou partielle de la calotte crânienne et réparation simultanée de la cause de l’augmentation de la pression cérébrale (par exemple enlever l’hématome).
• Si les mesures de médecine intensive ne parviennent pas à réduire la pression cérébrale, une nouvelle ouverture du crâne (craniotomie) peut être envisagée, le prélèvement d’une partie du crâne laissant plus de place au cerveau et réduisant ainsi sa pression.
• Les morceaux qui compriment depuis l’extérieur le cerveau peuvent être soulevés et stabilisés.
• Les fentes dans le crâne ou les morceaux de crâne qui n’ont pas été déplacés peuvent par la suite à nouveau fusionner et ne nécessitent pas de traitement - sauf s’ils causent d’importants saignements.
• Les fractures du visage ou de la mâchoire doivent être opérées par le chirurgien maxillo-facial.
• Dans le cas de lésions cérébrales sévères, une prise en charge précoce dans une clinique spécialisée ou dans un centre de réhabilitation peut permettre d’atténuer les séquelles à long terme.

Important: des saignements cérébraux peuvent encore survenir quelque temps après l’accident. Les personnes qui doivent régulièrement prendre des anticoagulants sont tout particulièrement à risque pour un saignement cérébral (même à retard). Les conséquences d’un saignement sont aussi difficiles à juger pour les spécialistes (présence ou non à vie de tels ou tels handicaps physiques et mentaux).

Un traitement intensif précoce aide à éviter les dommages secondaires et est la clé d’une prise en charge réussie.

Dans les cas de traumatismes crânio-cérébraux moyens à sévères, il est conseillé de suivre,  après les soins intensifs d’urgence à l’hôpital, une réhabilitation stationnaire dans un centre spécialisé. Là-bas, les déficits fonctionnels survenus suite à l’accident seront tout particulièrement traités. La victime doit s’attendre à une longue phase de réhabilitation, de plusieurs semaines à quelques mois.